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17/06/2022

Superior Tribunal de Justiça (STJ) confirma entendimento de que o rol de coberturas dos planos de saúde é taxativo

Lista regulamentada e atualizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define as coberturas obrigatórias nos planos de saúde. Decisão traz segurança assistencial e jurídica

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) referendou, em julgamento nesta tarde, a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
A decisão padroniza o entendimento da Corte de que a lista, regulamentada e periodicamente atualizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece a cobertura obrigatória dos planos de saúde. Por seis votos a três a favor da taxatividade, o julgamento admite a possibilidade de situações excepcionais, quando o tratamento não possua substituto já previsto no rol, desde que sua incorporação não tenha sido indeferida em avaliação feita pela agência reguladora e apresente efetividade comprovada por evidências científicas, com recomendações de órgãos técnicos nacionais reconhecidos.



A decisão preserva bases para a segurança assistencial, jurídica e econômica do setor, que atende a 49,4 milhões de beneficiários no país. O resultado não significa a restrição de coberturas nem retira a obrigação das operadoras de cobrir todo o rol e suas futuras atualizações. Os planos de saúde já garantem a cobertura de quase 3,4 mil procedimentos e eventos, incluindo terapias especializadas de alto custo e medicamentos orais para tratamento do câncer. Desde março, a ANS passou a atualizar o rol de forma contínua, com prazos para avaliar e incluir novas coberturas que variam de dois meses, no caso de novas tecnologias que sejam incorporadas ao SUS, até o máximo de nove meses.



“Prevaleceu o entendimento em favor do direito coletivo dos beneficiários de planos de saúde e do mutualismo, preservando as evidências científicas, a avaliação de segurança e custo-efetividade e as regras técnicas atuariais como critérios necessários para a progressiva ampliação da cobertura dos planos de saúde no Brasil”, analisa Omar Abujamra Junior, presidente da Unimed do Brasil. As cooperativas médicas e empresas do Sistema Unimed estão presentes em nove de cada dez cidades brasileiras e atendem a 18,6 milhões de pessoas.



A definição clara das coberturas garante segurança jurídica aos contratos, evidencia direitos e obrigações na relação entre os beneficiários e as operadoras, além de trazer previsibilidade de custos. Em especial, o reconhecimento da taxatividade do rol assegura a qualidade e a segurança assistencial, uma vez que procedimentos e medicamentos a serem incluídos na cobertura devem passar pela avaliação de tecnologias em saúde (ATS).



Esse processo considera evidências científicas e padrões rigorosos de segurança, eficácia, ganho terapêutico comprovado e custo-efetividade, de modo que as novas coberturas possam ser oferecidas a todos os beneficiários que necessitarem, de forma justa, com equidade no acesso. O Sistema Único de Saúde, no Brasil, e os sistemas de saúde de diversos países adotam listas de cobertura, que são atualizadas com base na ATS, exatamente pela impossibilidade de incorporação, automática e sem critérios, de todas as novas tecnologias propostas.




Fonte: Unimed Brasil